生命樂章（619）《腦膨症心臟科 --臍膨症婦兒刻》

生命樂章（619）《腦膨症心臟科

--臍膨症婦兒刻》

《日曜日》2018/03/25/06:45，我一樣坐在老爺酒店十一桌，吃完飯，我靜靜地寫作著，大弟來看我，深談我的高血壓，半小時，大弟語重心長說，我們都不怕死，人生一死了之，但是，一時之間，萬一，就讓家人很難過，自己更不好過，大弟拿了三盒降血壓藥「得安穩」，要我早晚一顆，穩定血壓，討論再三，再三溝通，我拿了一盒降血壓藥「得安穩」，大弟建議我，至少，血壓一高到180以上，我就要立即服用「得安穩」

大弟再三叮嚀我，「得安穩」

有其必要與急迫性，我一定要立刻吃藥，就吃半顆「得安穩」就好了，用來降低心臟病風險，

大弟用心良苦，我深深感動也感謝，我覺得自己很難接受服用降血壓藥。我知道降血壓藥「得安穩」可控制血壓，還可降低罹患糖尿病的風險，我也知道「得安穩」副作用，常見為頭痛、暈眩。藥物副作用，通常是病人順從性不佳及血壓控制不良的重要原因之一。長期服用，沒有重大不良反應：須考慮藥物長期服用累積的可能副作用。血壓控制穩定者，應試圖減少併用藥物的種類或劑量，特別是生活型態已改變者。「子擊磬於衛，冉有在衛國有所為，孔子想有所作為。」《論語》（14.42）

大部分心臟科醫師多強調，高血壓急性期，例如心血管功能的高血壓、腦中風、主動脈剝離或是心肌梗塞的時候，立即服用高血壓藥物有其必要與急迫性，一定要立刻吃藥。 我覺得我確實是慢性高血壓，血壓仍高與病情不穩定的時候，用藥物控制是合情合理，我的情緒與生活方式都會影響血壓變化，我屬於非該藥物控制的慢性高血壓，我屬於該改變生活形態的慢性高血壓。我參考了台灣心臟學會與台灣高血壓學會共同出版的高血壓治療指引，高血壓有六種非藥物控制的方法，簡稱為S-ABCDE
S是Salt，控制食物鹽份。每減少一克的鈉鹽攝取，可降低2.5mmHg的血壓。 現在人的鈉鹽攝取幾乎都比標準將近一倍以上，如果我的飲食比現在減少一半的鹹度，應該可以降低5mmHg的血壓。目前使用的降血壓藥物，平均每一種都能夠降低收縮壓10mmHg，舒張壓5mmHg，因此只要吃的比現在不鹹一點，就可以達到降血壓藥物半顆的療效。
A是Alcohol，減少酒精飲用，將酒精減少到男性30克以下、女性20克以下（330ml啤酒約有15克的酒精，250ml的紅酒約有30克的酒精）可降低2-4mmHg的血壓。
B是Body weight，如果是體重過重的人，也就是BMI超過25的人，每減輕體重1kg可以降低1mmHg的血壓。如果減輕10公斤的體重就可減少一顆血壓藥。
C是Cigarette，也就是戒煙。抽煙與高血壓引發的心臟病有絕對的關係。
D是Diet，飲食調整。即所謂的DASH飲食，飲食中需要富含水果與蔬菜，高量的不飽和脂肪酸，增加堅果類及植物油的使用，減少膽固醇與飽和脂肪酸的攝取。飲食調整的好，可以降低高達10mmHg的血壓。
E是Exercise，增加有氧運動如果可以每周有三次以上每次40分鐘的運動，可以降低6mmHg的血壓。「子擊磬於衛。孔子想有所作為，冉有在衛國，為孔子駕車帶路，確也各行其是！」《論語》（14.42）

臨床上有兩種情況，會使得病人血壓因服用藥物後而控制到很低的狀態，其一是藥物用量過大，這時需要減藥；其二是假性高血壓，病人只是受到一時的緊張、擔憂、天氣驟降或感冒等因素就導致血壓升高，待狀況排除後血壓即可回復正常，這樣的情況下並不需要服藥，所以必須停藥。事實上，若病人是屬於假性高血壓，就算他沒來看診就自行停藥，其實也無傷大雅；不過有時醫師開的降血壓藥物並不是單純只有降血壓的功能，同時還能保護心臟、腎臟、血管等器官組織，例如曾經發生過心肌梗塞的病人，醫師可能會開立微量的乙型阻斷劑或ACEI/ARB 類的藥物，以保護心臟、血管，作用並不在降血壓，服用降血壓藥物的病人不宜自行停藥，多該先與醫師討論後，再視情況調整藥物服用的情形。臨床上常會有「假性高血壓」的狀況。這些病人可能因一時的氣憤、緊張、興奮等情緒，導致血壓偏高的情形，甚至有些人感冒、偏頭痛等身體不舒服時也會造成高血壓的現象，但這些都不是真的高血壓，因此將之稱為「假性高血壓」。通常只要經過休息或身體回復正常，血壓也會跟著回到標準範圍，因此如果當時因為一時血壓高，而有吃降血壓藥物，只要確定是假性高血壓，之後即便沒吃藥血壓也很平穩，就可以自行停藥。「子擊磬於衛，孔子想有所作為，有荷蕢而過孔氏之門者，兩人都話中有話，欲言又止！」《論語》（14.42）
                                                 

高血壓藥物的選擇  
《利尿劑》Thiazide利尿劑最合適高血壓合併心臟衰竭、老年人單獨收縮性高血壓、冠心病高風險病人、腦中風後復發預防。
《乙型阻斷劑-β Blocker》為冠狀動脈疾病的強制適應藥，特別適合於高血壓又合併心房頻脈心律不整、偏頭痛、甲狀腺亢進症、本態性顫抖或開刀前後之高血壓治療。
《ACE抑制劑-ACEI》為很常使用的藥物，如心肌梗塞後、冠心病高風險病人、中風復發預防、心衰竭、糖尿病（蛋白尿）、糖尿病或非糖尿病腎功能不良，尤其是有蛋白尿之患者。
《血管張力素II夷受體拮抗劑-ARB》限於使用ACE抑制劑效果不佳時才使用。近年來發現，第I型血管張力素，可經由血管張力素轉化酶(ACE)以外的酵素催化形成第II型血管張力素。以抑制腎素-血管張力素系統(Renin-angiotensin system)而言，ARB比ACE抑制劑較能完美控制。
《鈣離子阻斷劑-CCB》 不論年齡層均能有效地降低血壓，且耐受性很好，特別推薦於老年單獨收縮性高血壓及心臟病；有降低腦中風或罹患老年失智症之風險。
《甲型阻斷劑-α Blocker》
無新陳代謝副作用，不會發生性功能障礙(β Blocker)，可改善良性攝護腺肥大症的排尿困難，唯尿失禁患者禁止使用。
《直接血管擴張劑》

Hydralazine為短效單純的非選擇性血管擴張劑，因引起交感神經反射作用而頻脈，不單獨用於治療高血壓。「有荷蕢而過孔氏之門者，認為孔子有心哉，以擊磬乎！」《論語》（14.42）

劉中平醫師的心臟科筆記2018-02-07「我跟我的病人說，如果好做好生活習慣的調整，按照S-ABCDE的指引，至少可以減少兩種以上的血壓藥物使用。事實上，我還不少病人透過減重、飲食調整和運動，經過一年到兩年的努力，所有的血壓藥都完全不再需要使用的呢！」「有荷蕢而過孔氏之門者，認為孔子有心哉，以擊磬乎！」《論語》（14.42）

我三十歲時，我因為拼命讀書考試，我右眼也罹患飛蚊症候群。我四十歲時，我拼命工作

，我也罹患嚴重耳鳴。我五十歲時，我右鼻腦脊髓液鼻漏。我六十歲時，右耳重聽，這之間，我意外事故，嚴重受傷三次，都送上救護車，兩次手術，全部都是西藥急救為主，才能夠脫離險境，

腦膨症是我覺得很合乎我的體質與體況，我覺得自己的慢性疾病種種，幾乎和我的腦脊髓液與腦部血液共生息，就是督脈與任脈和肝經脈的生體表現，飛蚊症候群、嚴重耳鳴、脊髓液鼻漏、右耳重聽、假性高血壓、慢性高血壓等等 ，硬腦膜骨膜層疏鬆地附於顱蓋，枕部與顳部附著更疏鬆，所以，所以，幾十年來，我偏頭痛與後腦痛最多，枕骨區與顳骨區，不舒服的時候，就是腦袋裡硬腦膜的靜脈竇出問題，就是督脈與任脈和肝經脈過勞或不勝負荷。妻子嚴重自體免疫疾病四十年，十年前，婦科癌症，危急時候，也是西藥急救為主，我們倆都大關小關過，百死百生的經驗，我一直以來都認為西醫救命，中醫養命，相輔相成，輕重緩急因應之道，存乎一心。「有荷蕢而過孔氏之門者，認為孔子有心哉，以擊磬乎，磬竹難書乎？」《論語》（14.42）

9：31我們一家五口，從台北搭上高鐵到高雄，下午是高雄媽媽教室，過程中，我傳送相片與影片給至親好友，很多人說「大孫子是小萊子，你是老萊子！」懷祖弟在群組傳訊「還是老老來子！the grandfather is the grandson  of the man.」大孫子讓妻子與我心裡頭微笑不已。大媳婦越來越優秀，我在健診過程中，大媳婦幫忙我很多，尤其是，我忘記煞車時，或我講話離開了主題時，讓我的診治過程中生色不少，我十幾年來，看了一萬多個孕婦與產婦，不乏吃過兩胎、三胎的媽媽，我覺得自己喜歡教學相長，我一直以為，我自己藉機會，我在傳授真學給大媳婦，傳媳不傳子，因為大媳婦會再傳給孫子們。「荷蕢而過孔氏之門者，曰：有心哉，擊磬乎！既而曰：鄙哉，硜硜乎！想到了，作得到嗎？」《論語》（14.42）

12：30開始看診，大媳婦幫我很多，整個診治氣氛柔和很多。

一個下午，有兩個案例很震撼人心，一位是引產的產婦，病歷表36104，1980年生，去年12/24初診，預產期今年7/27，當天病歷表記載著我的叮嚀與囑咐，我在望診方面，畫的線條與寫的色澤，是整個臉色淡灰黯，鼻骨部分深黯色，鼻骨部分與舌頭是胎兒的情況，我看出她個性上很封閉，我說「妳活得很辛苦，早上八點以前完成散步90分鐘，養肺魄，晚上九點以前睡覺，安肝魂。」66天後，03/25第二次看診，「胎兒已經在3/1引產，因為，產檢，染色體有問題，胎兒的腦部有大問題」細問之下，才知道，上次看診後，還是晚睡，最早十點，一週散步兩次而已。我覺得我有1/100的責任，上次，我的叮嚀與囑咐不夠動人心弦，我說我開仙方，夫妻要照作，老天有眼有感覺得到了，可愛的孩子會來的，妻子一週六天以上，早上快走一小時以上，七點以前完成，早餐一定要吃兩個蛋。晚上九點以前睡覺。丈夫一年內，完成兩個半程馬拉松，明年再懷孕就應該會順利了。「荷蕢而過孔氏之門者，曰：有心哉，擊磬乎！既而曰：鄙哉，硜硜乎！想到了，堅持到底，就作得到！」《論語》（14.42）

染色體是儲存人類遺傳訊息「基因」的結構，位在細胞核內，當細胞不分裂的時候是看不到的，只有在細胞要開始分裂時，它們才會複製並聚縮成染色體的模樣。染色體含二百五十多個基因，而22號染色體則約帶有545個基因。最後一對為性染色體（sex chromosomes），決定人類性別的主要基因位在這一對染色體之故，正常男性帶著XY性染色體，女性為XX。基因是人體最重要的遺傳物質，它最基本的組成單位是去氧核糖核酸（DNA），每個完整的基因至少含有數千個，甚至達百萬個鹼基配對（base pairs）。具遺傳訊息的基因只占DNA序列的1.4％，亦即基因與基因之間，甚至基因裡面，都有不具意義的長串DNA分布。
人類細胞共約有3萬5千對基因，隨意但有一定順序、且頗均勻的儲放在這23對染色體內，因此每條染色體皆含有相當豐富的基因訊息，只是個子大的染色體基因含量較多，而個子小的染色體（如21號染色體）基因含量少一些罷了。任何在顯微鏡底下清楚可辨的染色體數目或結構上的異常，都影響到成百上千個基因功能的喪失、不正常的複製、過度表現或受到干擾。因此一般而言，任何種類的染色體異常均會造成程度不等的外觀畸形、器官缺陷和智能障礙，而性染色體異常對智能的影響較小，但大都會有性器官構造異常，第二性徵遲緩表現或不發育，以及生殖能力降低或消失的現象。染色體疾病可分為三大類：即數目異常、結構異常及混合有兩種或兩種以上細胞核型的拼湊型異常。「荷蕢而過孔氏之門者，曰：有心哉，擊磬乎！既而曰：鄙哉，硜硜乎！思而不學，難上加難矣！」《論語》（14.42）

第二個案例是待產的孕婦，病歷表36168，1986年生，今天初診，預產期8/10，確定胎兒是「臍膨出」這個案例，很明顯生活型態異於常人，丈夫1991年生，早上三點起床工作，，，，。我覺得我該好好的解說早睡的重要，胎兒檢查染色體正常，屬於重症產檢，一定要看婦產科與小兒科，我一樣左叮嚀右囑咐，有大媳婦（我常稱為座艙長）幫我很多，整個診治氣氛柔和很多，看診的人與家屬也倍感親切與輕鬆。我講完了，大兒子也來另類更柔和的左叮嚀右囑咐。「臍膨出」是種腸胃道突出於肚臍的新生兒先天畸形疾病，近年來因出生率下降，以及產前超音波檢查發達，發現後及早處理，在台灣已是相當罕見的疾病，盛行率約萬分之一，病因不明，但普遍認為是胎兒期第10周至第12周時，腸子發育出現障礙所致。產檢發現臍膨出　多數選擇人工流產臍膨出的發生率約萬分之一，新生兒臍膨出囊袋的大小差異很大，從幾公分到如同小孩的頭部般大小都可能發生，臍帶通常附著在囊袋的頂點處，從此透明囊袋就可以看到膨出的腸胃道，包括胃臟、小腸、大腸、肝臟、胰臟以及脾臟等。臍膨出病兒一旦治癒，效果良好，病兒可正常生長發育。「不患無位，患莫己知也，斯已而已矣！」《論語》（14.42）

「臍膨出」是由於胚胎發育過程中，胚胎體腔關閉過程停頓所引起，胚胎早期原腸由卵黃囊分化而來，原腸的中段與卵黃囊之間由卵黃管相接，由於胚胎發育過程中，腸道生長速度較腹壁快,在胚胎第6～10周,腸管及其他內臟器官暫時被牽引到臍帶中,成為生理性暫時性臍疝，胚胎10周後,腹腔容積迅速擴大,腹壁皮膚與肌肉從背側向腹側迅速生長，中腸和腹腔臟器再回納腹腔，胚胎第12周時,中腸完成正常的旋轉,同時腹壁在中央匯合形成臍環，如果腹壁在上述胚胎發育過程中受到某些因素的影響，發育過程中某個環節發生障礙，4個襞中某一體層發育受到限制，內壓增高，臍帶的牽引及前腹壁近臍帶部遺有缺損，且由於4個襞中發育受抑製程度的不同，就會產生相應的內臟膨出畸形，如頭襞發育缺陷：臍膨出，膈疝，胸骨缺損及異位心;側襞的發育缺陷：臍膨出，腹裂;尾襞發育缺陷：臍膨出，膀胱外翻，小腸膀胱裂，肛門直腸閉鎖等。「不患無位，患莫己知也，斯已而已矣！」《論語》（14.42）

臍膨出需與腹裂相鑒別，兩者鑒別的要點在於臍膨出無正常臍部結構，在腸曲或內臟之間可找到破裂殘存的囊膜，而腹裂，臍，臍帶的位置和形態均正常，只是在臍旁腹壁有一裂縫，腸管由此突出腹外，術前應做X線胸部透視及其他檢查，瞭解有無伴發畸形，以便手術中一同處理，母孕期定期腹部超聲檢查，可早期發現臍膨出，以便產後立即採取治療措施。先天性臍膨出病兒不論膨出的大小，都應盡早手術。如能在生後6h內完成手術，不但可以減少感染和囊膜破裂的危險，而且由於胃腸道內沒有食物，氣體少，有利於將膨出的臟器回納腹腔進行修補，可降低死亡率。 臍膨出預後與就診早晚、出生體重、類型、有無伴發嚴重畸形及併發症等因素有密切關係。近年來，由於分期整復修補術及腸內和腸外營養支持療法的應用，術後管理改善，臍膨出療效有所提高，但病死率仍高達25.8%～43%。「不患無位，患莫己知也，不患莫己知，求為可知也，斯已而已矣！」《論語》（14.42）

18：00我們一家五口，從高雄

搭上高鐵回台北，一路上，大孫子大部分時間，坐在我妻子大腿上，兩人聊聊天，我覺得對妻子的身心有相當療癒功效，我心裡頭不得不感謝座艙長的大媳婦，我要妻子明晨多睡，晨泳休息一天。 子擊磬於衛。有荷蕢而過孔氏之門者，曰：「有心哉，擊磬乎！」既而曰：「鄙哉，硜硜乎！莫己知也，斯已而已矣！『深則厲，淺則揭。』」子曰：「果哉！末之難矣！」《論語》（14.42）

李家雄2018/03/26/14：30

遠東百貨地下街郭老師養生料理